I
Excisão
a. Aplicação cirúrgica da Matriz de regeneração dérmica NEVELIA®.
O cirurgião deve certificar-se de que a matriz esteja intacta e limpa antes do uso e que uma segunda matriz esteja disponível no caso da primeira ser danificada ou contaminada durante seu manuseio. Nunca utilize produtos danificados ou contaminados.
Em pacientes que recebem NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica após queimaduras, a extensão das queimaduras deve ser avaliada e as zonas que requerem excisão imediata e enxertos devem ser identificadas. O procedimento pode ser programado assim que a condição do paciente se estabiliza e, portanto, é deixado a critério do cirurgião.
Os pacientes submetidos à cirurgia reconstrutiva devem receber uma avaliação pré-operatória apropriada.
b. Diretrizes pré-operatórias
As rotinas pré-operatórias são específicas para cada centro, mas devem ser seguidas:
- protocolos cirúrgicos normais
- o controle da contaminação pode incluir o uso de agentes tópicos, como curativos impregnados de prata
- a preparação do leito da ferida pode incluir o uso de iodo povidona ou gluconato de clorexidina
- Terapia de Pressão Negativa (TPN)
.
c. Material de sala de cirurgia
Além dos suprimentos padrão da OR, os seguintes suprimentos devem estar disponíveis na OR:
- Dispositivos de excisão (ou seja, bisturi, Versajet™ Sistema de hidroscirurgia, curetas, dermátomos)
- Instrumentos de eletrocauterização extra (por exemplo, bovie, plugue duplo, bipolar) para coagulação de ponta fina
- Agentes antimicrobianos/vestidos
- Adesivos de compressão/envelopes/terapia de pressão negativa (TPN)
d. Excisão da ferida
Exemplos de bons tecidos vascularizados
Preparação do leito antes e depois da ferida
Deterioração de feridas e uso do TPN
Bom leito de ferida, pronto para o procedimento com NEVELIA®.
II
Aplicação
a. Preparação do produto
A NEVELIA® A Matriz de regeneração dérmica é embalada entre duas folhas plásticas rígidas, cada uma delas com uma aba. Manuseie o produto usando estas abas de pegas.
- Segurando a lingueta de alça bipartida na folha plástica protetora que cobre o lado de silicone da matriz, remova a folha protetora da camada de colágeno sem tocar na matriz de colágeno. A camada de silicone permanecerá presa à película protetora (figura 1).
- Segurando o produto pela lingüeta da pega na folha de proteção restante, posicionar a matriz na ferida, lado do colágeno para baixo. Aproveitando a coesão entre a camada de silicone e a folha protetora plástica, a posição da matriz pode ser ajustada, continuando a segurá-la pela folha protetora sem tocar no colágeno (figura 2).
- Quando a matriz estiver no lugar correto, retire a folha protetora plástica da camada de silicone dividindo-a em duas ao longo da fenda (figura 3, figura 4).
- Moldagem
b. Posicionamento de Nevelia® Matriz de regeneração dérmica: precauções
NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica deve ser cortada para se ajustar exatamente à ferida excisada. Isto irá minimizar as cicatrizes. É importante assegurar que a matriz seja inserida na ferida com a camada de colágeno diretamente contra o leito viável da ferida, e a camada de silicone virada para o exterior.
Quando é utilizado em áreas com mobilidade, NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica deve ser implantada de forma a evitar seu deslocamento mecânico (isto é, utilizando curativo com TPN).
A matriz pode ser entrelaçada se usada para feridas altamente exsudativas ou para melhorar o ajuste da matriz de regeneração dérmica a uma superfície irregular. NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica não deve ser expandida.
c. Moldando Nevelia® Matriz de regeneração dérmica para o leito da ferida
Remova cuidadosamente quaisquer bolhas de ar empurrando-as suavemente em direção às bordas. Em seguida, usando uma tesoura estéril, corte NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica precisamente para permitir uma união hermética entre a pele saudável e a matriz, e reduzir o risco de infecção bacteriana.
Qualquer porção não utilizada da matriz deve ser descartada em conformidade com a legislação vigente para os riscos biológicos.
d. Fixação de Nevelia® Matriz de regeneração dérmica no local
Não é recomendada a sobreposição de Nevelia® sobre a pele sã.
- paralela à borda interna do leito da ferida e depois remover o excesso de matriz
- perpendicularmente através da costura, após a remoção do excesso de matriz
A resistência da camada de silicone torna possível o uso de suturas intradérmicas na pele saudável. Isto evita a formação de cicatrizes periféricas. Em áreas com mobilidade, uma compressa estéril pode ser enrolada e aplicada na área do enxerto e mantida no lugar com suturas. Uma vez no lugar, um curativo deve ser colocado sobre a matriz para garantir que a camada de colágeno por baixo permaneça diretamente em contato com os tecidos viáveis. Este curativo deve impedir que a matriz se desaloje para promover a regeneração dérmica. O cirurgião pode ou não decidir usar um curativo de pressão negativa. Quando tais curativos são usados, a pressão aplicada deve ser baixa para evitar o esmagamento da matriz.
Fixado com grampos cirúrgicos
- ou perpendicularmente através da costura (na foto)
- ou paralelo à borda interna do leito da ferida
- Eventualmente, no meio da matriz para melhorar o contato de interface
Fixado com suturas
III
Cuidados Pós-Operatórios
a. Cuidados pós Nevelia® Matriz de regeneração dérmica
Verificação de complicações ou eventos adversos: Seguir o protocolo aplicado após um auto-enxerto ou tratamento com outro substituto de pele (garantir que nenhum hematoma, acúmulo de líquido ou infecção esteja presente).
Os grampos ou suturas devem permanecer no lugar até que ocorra o enxerto de pele de espessura fina (cerca de 3 semanas). Eles ajudam a manter a matriz no lugar e reduzem o risco de seu desprendimento do leito da ferida e da separação da camada de silicone durante a reconstrução.
As forças laterais podem levar ao deslocamento de NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica no leito da ferida e devem ser evitadas sempre que possível.
Mudanças de curativos: Os curativos externos devem ser trocados regularmente para monitorar o estado da ferida.
Imersão hidroterapeutica: A imersão hidroterapêutica do paciente deve ser evitada, pois pode impedir a integração adequada de NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica ou causar a separação precoce da camada de silicone.
Mobilidade dos pacientes : Todos os distúrbios inadvertidos relacionados com o movimento de NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica deve ser evitada, pois isso pode fazer com que ela se separe do leito da ferida. Fisioterapia e exercícios de mobilidade articular são possíveis assim que o paciente estiver bem, e com a aprovação do médico.
Os pacientes de tratamento ambulatorial submetidos à cirurgia reconstrutiva que recebem alta e vão para casa, ou são transferidos para outra unidade de saúde enquanto aguardam o enxerto de pele de espessura fina, devem ser monitorados por seu médico assistente. Todas as precauções necessárias devem ser tomadas para proteger a NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica de deslocamento mecânico e/ou contaminação.
b. Curativo pós Nevelia® Matriz de regeneração dérmica
O curativo é específico para cada instituição e depende dos produtos disponíveis. Mas o ponto principal é obter um contato próximo entre a matriz de regeneração dérmica e o leito da ferida.
Exemplo de protocolo de curativos : O curativo realizado no centro cirúrgico é um curativo que combina creme de betadine na periferia de NEVELIA® (para isolar) e um tule gorduroso, depois uma compressa seca no topo e uma faixa com uma compressão moderada para garantir o contato próximo da matriz de regeneração dérmica com a ferida. O primeiro curativo é feito 3 a 4 dias após sua colocação e depois os seguintes curativos são feitos a cada 2 a 3 dias após a evolução. O primeiro curativo é realizado em ambiente hospitalar com assepsia rigorosa para evitar qualquer infecção da matriz de regeneração dérmica. Será montado um campo estéril para o curativo. A remoção das últimas compressas e tules será feita com luvas esterilizadas. Em caso de alergia ao produto iodado, os curativos serão feitos como descrito acima, mas com soro fisiológico, folhas Antibiotulle e compressas secas.
Procedimento de curativo para Matriz de regeneração dérmica NEVELIA®
J0
1/ Pomada de iodo sobre a linha de grampo
2/ Gaze de iodo sobre a folha de silicone
3/ Gaze seca
4/ Cintagem compressiva
c. Eventos adversos e complicações
O paciente deve ser informado sobre os riscos, possíveis reações adversas e complicações relacionadas ao procedimento e ao uso deste produto. Os pacientes com queimaduras graves, podem sofrer as seguintes complicações: morte, septicemia, parada cardíaca, insuficiência renal, insuficiência de órgãos generalizada e problemas respiratórios. Estas complicações não estão relacionadas com o uso de NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica, mas com a condição inicial do paciente. Complicações inesperadas durante e pós-operatórias podem ocorrer com qualquer procedimento cirúrgico. É dever do cirurgião informar ao paciente antes da cirurgia. Os eventos adversos mais comumente relatados com este tipo de procedimento são os seguintes :
Infecção nas feridas
Dia 1
Dia 3
Infecção local, uma injeção de soro fisiológico betadinado ou outra solução anti-séptica deve ser realizada com uma pequena seringa de 10 a 20 ml e um cateter flexível de grande diâmetro.
Esta lavagem suave e progressiva é realizada a partir da borda entre os grampos sob o substituto ou sob a folha de silicone.
Dia 14
Hematoma
Os hematomas podem se desenvolver mesmo quando a hemostasia está completa antes que NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica é implantada sobre a ferida.
- Se o hematoma for recente e de dimensões limitadas, NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica pode ser perfurada para liberar o sangue.
- Se o hematoma ainda estiver em estado fluido: a evacuação pode ser feita por aspiração com uma agulha e seringa sob a superfície de NEVELIA®.
- Se o hematoma não for mais fluido, ele deve ser removido por incisão de NEVELIA® com uma lâmina esterilizada,
- Em todos os outros casos, remover NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica e controlar o sangramento. Aplique uma nova NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica.
Hematoma : evolução na parte proximal
Será evacuado na hora do curativo, de acordo com as técnicas descritas anteriormente
Coleta de fluido sob a matriz (seroma)
Entre o 1º e 7º dia, o fluido seroso pode se acumular sob a matriz de regeneração dérmica e comprometer a formação do neoderme separando a matriz do leito da ferida. Nesses casos, furar a matriz e aspirar o fluido com uma agulha e uma seringa ou enrolando ou picotando.
Descolamento precoce da matriz
O desprendimento da matriz indica que não se formou nenhuma neodermis. Se nenhuma derme se formar sobre parte ou a ferida inteira e se não houver complicações como hematoma, seroma ou infecção, então remova a matriz da área em questão. Inspecione o leito da ferida e remova quaisquer tecidos não viáveis presentes antes de implantar uma nova matriz. Estes eventos adversos raramente estão presentes com NEVELIA®A ferida pode ocorrer quando o leito da ferida não está bem preparado (não há tecido vascularizado ou necrótico suficiente).
Separação precoce da camada de silicone
Se a camada de silicone se separar e a derme exposta parecer madura, então proceda com o enxerto de pele de espessura fina. Se a derme exposta não estiver madura, sempre que possível volte a cobrir a ferida com a mesma camada de silicone, até a maturação, reimplantando a camada de silicone. Se não for possível reutilizar a mesma camada de silicone, uma nova matriz deve ser aplicada.
A ferida não deve ser deixada exposta sem a camada de silicone, pois isso poderia incentivar o desenvolvimento de tecido granular e a contração da ferida. Estes eventos adversos raramente estão presentes com NEVELIA® à medida que o silicone é reforçado. Ele pode permanecer no lugar por muito tempo, mesmo após o amadurecimento da derme subjacente.
d. Formação de Neodermis
A reconstrução da neodermis começa a partir da implantação da matriz e será adequada para STSG entre 14 a 28 dias, dependendo da área enxertada, das condições do paciente e da taxa de cicatrização, etc.
A cor da matriz mudará com a maturação da derme por baixo do vermelho (D0) para laranja / baunilha (maturação total). A matriz deve ser inspecionada em caso de áreas escuras ou áreas brancas/cinzas que podem resultar de complicações (ver Complicações). A maturação da neoderme permite a separação fácil da folha de silicone, o que também é um indicador de uma boa reconstrução.
A remoção do silicone é geralmente realizada em torno de 21 dias após o enxerto, mas isto pode ser prolongado se a camada de silicone permanecer presa na borda, mesmo se ela for descolada da neodermis. Ela pode ser útil em caso de não disponibilidade do local doador de pele.
Indicações colorimétricas do grau de vascularização
DIA 21
após a colocação de NEVELIA® :
A mudança de cor para laranja-pessego indica o momento para o enxerto de pele (STSG).
Alguns exemplos de estágios colorimétricos
J0
J14
J18
J0
J18
J11
J14
J0
J12
J22
J0
J22
J8
J29
J14
J0
J21
J4
J26
J8
J0
J26
J8
J12
IV
Enxertia epidérmica
a. Decisão para o Enxerto de Pele com Espessura Fracionada (STSG)
Uma vez que NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica foi aplicada, a neodermis foi formada e a camada de silicone foi removida, a STSG deve ser realizada utilizando pele com características de cor e textura similares. O local doador apresentará sangramento por punção. O STSG só pode ser feito após o cirurgião ter avaliado a qualidade da neoderme. A avaliação é baseada na cor da ferida observada através da camada de silicone transparente e na capacidade de desprendimento da camada de silicone da ferida. A derme reconstruída tem uma cor amarelo-laranja ou amarelo-claro distinta e pode se apresentar com áreas ligeiramente avermelhadas. A neoderme deve aderir aos tecidos subjacentes.
A camada de silicone deve se separar facilmente da derme subjacente e só deve ser removida quando esta última tiver substituído a matriz de regeneração dérmica (cerca de 21 dias após a aplicação de NEVELIA® Deve-se tomar cuidado para não remover acidentalmente os tecidos dérmicos recém-formados ao remover a camada de silicone. A derme reconstruída não deve ser excisada. O enxerto de pele com espessura fracionada pode ser feito imediatamente após a formação da neoderme. A camada de silicone deve ser sempre deixada no lugar até que o enxerto de pele de espessura fina seja realizado, a camada de silicone não deve ser removida se o STSG não estiver disponível. A camada de silicone removida deve ser descartada de acordo com a legislação de risco biológico vigente. O enxerto de pele com espessura fracionada deve ser monitorado para garantir que seja necessário, uma vez que alguns casos de desprendimento foram relatados na literatura.
b. Remoção de silicone
A camada de silicone deve se separar facilmente da derme subjacente e só deve ser removida quando esta última tiver substituído a matriz de regeneração dérmica, cerca de 21 dias após a aplicação de NEVELIA® Matriz de regeneração dérmica.
c. Camada de silicone difícil de remover
A camada de silicone deve ser fácil de remover da neodermis. Qualquer dificuldade para removê-la pode ser uma indicação de que a neodermis ainda não se formou. Fórceps e bisturi podem ser usados para separar cuidadosamente e suavemente a camada de silicone da neoderme sem danificar os tecidos recém-formados. A camada de silicone pode ser deixada no lugar por mais tempo se a neoderme não for satisfatória ou se o STSG não estiver disponível, mesmo que a camada de silicone esteja descolada no meio mas ainda estiver presa nas bordas. Para áreas pequenas, a epiderme das bordas da ferida pode ser obtida sob o silicone sem o STSG, deixando a camada de silicone no lugar.
d. Colheita do STSG
Colhendo o STSG
STSG colhido
e. Anexando o STSG
Enxerto expandido
STSG expandido e enxertado
f. STSG pós-operação
Após o segundo tempo cirúrgico correspondente ao STSG, os curativos serão realizados como para qualquer enxerto dermo-epidérmico.
Resultado STSG
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